Índice de contaminação por ORSA em superfícies de uma enfermaria de infectologia em Vitória, ES

ORSA contamination index in surfaces of an infectology nursing in Vitória, ES

 

Yasmin de Rezende Beiriz1              

Leticia Scopel Miossi1                    

Letícia Bonacossa Ferrari1                   

Norma Lucia Santos Raymundo2 Rodrigo Moraes2

 

1Estudante de Medicina. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Vitória-ES, Brasil.

2Mestre em Microbiologia UFMG. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Vitória-ES, Brasil.

 

Instituição: Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM). Vitória-ES, Brasil.

 

Recebido em 02/07/2020

Aprovado em 19/11/2020

DOI: 10.21877/2448-3877.202102029

 

INTRODUÇÃO

 

Staphylococcus aureus é um coco Gram-positivo componente da microbiota normal, principalmente da pele, considerado um dos patógenos mais comuns causadores de infecções nosocomiais e adquiridas na comunidade, estando relacionado a alta morbi­morta­lidade.(1)

Estas infecções representam, na atualidade, um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo,(2) elevando o tempo de hospitalização, morbidade e mortalidade dos pacientes, além de acarretarem mudanças nos padrões de resistência microbiana com consequente elevação nos custos assistenciais.(3,4)

Muitos antibióticos são ativos contra os estafilococos. Contudo, nos últimos quarenta anos, a resistência a antibióticos, em especial a resistência aos beta-lactâmicos, dificultam a ação das terapias antimicrobianas.(5)

A resistência pode ocorrer por vários mecanismos, incluindo alterações das proteínas ligadoras de penicilinas, redução da permeabilidade celular por meio de regu­lação negativa das porinas necessárias para a entrada de b-lactama, superexpressão de sistemas de efluxo e produção de enzimas modificadoras ou degradativas, sendo o principal as alterações das proteínas ligadoras de penicilinas.(6)

O antimicrobiano representante do grupo é a oxacilina, “por ser a mais resistente à degradação e a mais sensível para detecção de heterorresistência”,(7) ou seja, se uma amostra for resistente à oxacilina considera-se resistente a todos os outros antimicrobianos da classe. Daqui em diante a sigla ORSA irá se referir ao S. aureus resistente à oxacilina.

A manutenção da limpeza das mãos da equipe médica e do ambiente hospitalar é de extrema importância, visto que o contato das mãos do profissional de saúde com materiais ou superfícies colonizadas são os maiores vetores de contaminação dos dispositivos invasivos usados no paciente.(8)

As superfícies com maior frequência de contaminação são: piso, armação da cama, mesas, roupas utilizadas pelos pacientes, travesseiros e colchões.(9,10)

Pesquisas que busquem a incidência desses microrganismos em ambientes compartilhados pelos pacientes, seus acompanhantes e profissionais de saúde são necessárias, pois são informações com grande relevância para se obterem ambientes hospitalares com menores riscos de contágio por ORSA.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a presença de ORSA em superfícies frequentemente tocadas pelas mãos de profissionais da saúde, pacientes e seus familiares, como maçanetas das portas e grades laterais das macas, antes e após a limpeza concorrente, em uma enfermaria de infectologia de um hospital universitário de Vitória, ES.

 

MATERIAL E MÉTODOS

 

Trata-se de um estudo transversal de abordagem qualitativa, realizado na enfermaria de infectologia do Hospital Universitário de Vitória, que possui 18 leitos mistos, sendo quatro de isolamento, e vinte maçanetas em contato com os pacientes, equipe de saúde e acompanhantes. A qualidade da desinfecção foi avaliada por meio de cultivo das amostras coletadas, com base na presença ou ausência do S. aureus nas amostras.

Foram incluídas no estudo as grades laterais do lado direito das macas em utilização e as maçanetas em contato com pacientes, no caso, as presentes na porta dos quartos onde estão os leitos e nos banheiros. Como critérios de exclusão, adotaram-se os leitos dos quartos onde não havia pacientes internados e maçanetas dos quartos que não estavam em contato com pacientes.

As coletas foram realizadas antes e depois da limpeza concorrente, em duas datas, sendo uma no meio da semana e a outra no final de semana. A data compreendida entre segunda-feira e sexta-feira foi escolhida de modo aleatório. As coletas realizadas em finais de semana foram efetuadas no domingo, visto que é uma data com grande número de visita aos pacientes internados, logo, há muito contato com maçanetas e grades laterais das macas.

As amostras foram coletadas com o uso de swab esterilizado umedecido em solução fisiológica (0,9% NaCl) peptonada (0,1%), por meio de movimentos roláveis padronizados em área delimitada de 138 cm2 (retângulo de 46 cm por 3 cm), o que representa 100% da superfície superior da grade lateral, antes e após a limpeza concorrente.

Após a coleta, o swab foi mergulhado em tubo de ensaio contendo 0,5 mL da solução fisiológica peptonada esterilizada e transportado imediatamente para o Laboratório de Microbiologia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – Emescam. Os swabs foram semeados em placas de Petri (90 mm) com ágar manitol hipertônico pela técnica de esgotamento e incubadas a 35ºC ± 1ºC por 24 a 48 horas. Após a incubação e crescimento, as colônias sugestivas de S. aureus foram submetidas à coloração de Gram e a testes bioquí­micos (catalase, DNase e coagulase) para confirmação da presença de Staphylococcus aureus.(11)

Para a realização do teste de susceptibilidade por disco difusão, as amostras confirmadas como S. aureus foram repicadas em placas de ágar-sangue. O teste de susceptibilidade por disco difusão contou com discos de oxacilina 1 µg e de cefoxitina 30 µg. Os discos de papel-filtro impregnados com antimicrobianos em concentrações fixas foram dispensados sobre a placa de ágar (150 mm) após a semeadura do inóculo bacteriano com aproximadamente 1 a 2 x 108 UFC/mL.(12) As placas foram incubadas por 24 horas a 35ºC ± 1ºC, para a determinação dos resultados.

Os diâmetros dos halos de inibição de crescimento ao redor de cada disco foram mensurados em milímetros e relacionados à sensibilidade da amostra bacteriana.(12) Foram consideradas amostras de ORSA aquelas que formaram halo menor ou igual a 11 mm com o disco da oxacilina e halo menor ou igual a 21 mm com o disco da cefoxitina,(11) seguindo critérios estabelecidos pelo Clinical Laboratory Standards Institute.(13)

Foi coletado um total de 93 amostras, ou seja, uma amostra de conveniência encontrada a partir do número de grades laterais somado ao número de maçanetas consideradas em duas coletas. Desse modo, as variáveis estudadas foram a presença ou ausência de S. aureus e a sua resistência à oxacilina. As unidades de amostragem foram as maçanetas de portas e as grades laterais de leitos da enfermaria de Infectologia, antes e após a limpeza concorrente.

Os dados foram organizados em tabela Excel e receberam tratamento estatístico no programa SPSS (Statistical Package for Social Science), versão 23, sendo realizada uma análise descritiva dos dados como frequências e percentuais na forma de representação gráfica. A associação entre as variáveis foi avaliada por meio do teste Exato de Fisher. A comparação da presença de ORSA antes e após a limpeza concorrente foi realizada pelo teste não paramétrico de McNemar. Toda a estatística inferencial foi realizada considerando nível de signifi­cância de 05%.

O levantamento e análise dos dados foram iniciados após a emissão do parecer número 2.683.605 pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Emescam informando que esse estudo dispensava Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e não necessitava de apreciação do CEP com a justificativa de que não haveria participação direta dos pacientes internados no Hospital na pesquisa, uma vez que ela seria realizada em objetos presentes na enfermaria, não havendo submissão dos mesmos a qualquer conduta médica, exposição de sua integridade ou lesão de seus direitos de confiden­cialidade dos dados.

 

RESULTADOS

 

Foram coletadas 93 amostras, vinte (21,51%) foram positivas para a presença de S. aureus e, entre estas, quatro (20%) foram identificadas como ORSA.

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Durante a coleta das amostras, um paciente recebeu alta do leito da enfermaria. Dessa forma, diante da mudança do padrão de limpeza, que deixou de ser concorrente para ser terminal, a coleta da amostra após a limpeza foi inviabilizada. Com isso, no final de semana foram coletadas 47 amostras (50,53%) e no dia de semana 46 amostras (49,46%).

A análise estatística por meio do Teste Exato de Fisher (p=1,000) revelou que não existe associação entre a qualidade, isto é, redução do número de patógenos, antes e depois da limpeza.

É necessário ressaltar que uma amostra de grade lateral de leito apresentou resultado discordante na classificação ORSA x NÃO ORSA para as duas drogas testadas, oxacilina e cefoxitina. O halo da oxacilina classificou como ORSA e o da cefoxitina como NÃO ORSA. Tal amostra foi considerada como NÃO ORSA, pois tomou-se como base os resultados do halo de cefoxitina.

A análise entre os dias de coleta, final de semana e dias de semana, revelou que há independência entre as variáveis, isto é, a partir do resultado de um deles, não é possível inferir nenhuma conclusão sobre o outro. (Teste Exato de Fisher: antes p=0,455; depois p=1,000; total p=0,285).

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DISCUSSÃO

 

Staphylococcus aureus foi descoberto pelo cirurgião Alexander Ogston em 1880, na Escócia, em pacientes com feridas ulceradas.(14) Atualmente existem estudos abordando a detecção de ORSA em superfícies hospitalares, entretanto, é difícil a comparação entre eles, visto que os métodos empregados, os locais de estudo, os procedimentos e materiais de limpeza e desinfecção hospitalar são variáveis. Carvalho analisou 208 superfícies de enfermarias (maçanetas das portas, grades laterais das camas, mesas das cabeceiras e pisos) e evidenciou a presença de ORSA em quatro (15,4%) das amostras de pisos das enfermarias e uma (1,3%) amostra dos demais locais pesquisados.(15) Ferreira et al. identificaram a presença de dez (55,5%) amostras positivas para ORSA coletadas junto às grades das camas hospitalares nas superfícies de uma UTI.(16) Nesse contexto, nosso estudo apresentou quatro (4,3%) amostras positivas para ORSA.

A presença de ORSA em superfícies de fácil acesso a pacientes, familiares e equipes de saúde permanece epidemiologicamente como um fator preocupante com relação às infecções hospitalares. Sabe-se que a transmissão de agentes patogênicos associados à saúde é dependente de vários fatores, como viabilidade dos microrganismos nas superfícies, o nível de contaminação e se os níveis de contaminação são elevados o suficiente para acarretar a transmissão para o paciente. O S. aureus é um microrganismo com elevada capacidade de adquirir resistência a antibióticos. Estudos apontam que cerca de 70% dos isolados de S. aureus, nos principais hospitais brasileiros, são ORSA e infecções causadas por essas cepas aumentam o tempo de internação e o custo do tratamento.(17)

Nesse estudo foram realizados testes de susceptibilidade antimicrobiana com as drogas oxacilina 1 ug e cefo­xitina 30 ug. Os testes de disco difusão são os mais utilizados para detecção da resistência à oxacilina, sendo a cefo­xitina e a oxacilina drogas com resultados comparáveis, sendo vantagem dos testes com cefoxitina a leitura fácil devido ao maior halo e à possibilidade de ser lido com luz refletida e não transmitida, como é o caso da oxacilina.(18)

A análise estatística por meio do Teste Exato de Fisher (p=1,000) revelou que não existe associação entre a qualidade antes e depois da limpeza. Apesar disso, aponta-se que as amostras ORSA não tiveram uma redução de seu número após a limpeza e as amostras NÃO ORSA tiveram uma redução após a limpeza, abrindo espaço para o questionamento se a limpeza empregada tem eficácia diferente entre as amostras ORSA e NÃO ORSA.

É válido ressaltar a redução de patógenos NÃO ORSA ao se compararem antes da limpeza dez amostras NÃO ORSA e depois da limpeza seis amostras NÃO ORSA. Assim como o destaque da redução mais evidente nas amostras da maçaneta (cinco amostras NÃO ORSA antes da limpeza, para duas amostras NÃO ORSA depois da limpeza) em comparação às amostras da maca (cinco amostras NÃO ORSA antes da limpeza, para quatro amostras NÃO ORSA depois da limpeza). Esses dados incentivam o desenvolvimento de novas pesquisas para avaliação e estudo dos patógenos NÃO ORSA no ambiente hospitalar.

A independência entre os variáveis dias de coleta, final de semana e dias de semana corrobora a presença de um padrão de limpeza, independente do dia da semana e do funcionário da escala.

Esse estudo possui limitações. Foi utilizada uma amostra de conveniência. O tempo entre a limpeza das superfícies e a coleta da amostra após a limpeza não foi quantificado, podendo ter influenciado significativamente os resultados dos cultivos.

Neste estudo foi analisada a presença desse microrganismo em superfícies sem relacionar a colonização do paciente internado no leito. Portanto, são necessários novos estudos para relacionar o significado clínico da presença de ORSA em superfícies do ambiente hospitalar e investigações acerca de métodos mais eficazes de limpeza, inclusive se há eficácia variável da limpeza entre cepas resistentes e susceptíveis aos antibióticos.

 

CONCLUSÕES

 

Os resultados deste estudo demonstraram uma alta incidência da presença bacteriana em superfícies frequentemente tocadas pelas mãos de profissionais da saúde, pacientes e seus familiares. Evidencia resultados de presença de S. aureus (ORSA) no ambiente ao redor dos pacientes quando comparados a outros estudos.(15,16) Não houve associação estatística na avaliação antes e depois da limpeza concorrente em relação à quantidade das amostras de ORSA encontradas. Além disso, o número de amostras de ORSA foi igual para maçanetas e grade lateral das macas antes e depois da limpeza. Embora não tenha sido o foco da pesquisa, os valores obtidos das amostras não ORSA antes e depois da limpeza se destacam por uma significativa redução bacteriana após a higienização padrão, principalmente as amostras das maçanetas, que tiveram uma menor incidência bacteriana em comparação as amostras da grade lateral das macas após a limpeza.

A partir dos valores obtidos pela pesquisa, conclui-se que as superfícies representam um importante reservatório na transmissão de ORSA. A adoção de medidas de orientação para conscientizar os profissionais de saúde em relação aos cuidados na manipulação dos pacientes, seus pertences, lavagem e armazenamento de roupas hospitalares, são de extrema importância na prevenção da disseminação de bactérias patogênicas. Corroborando outros estudos, a associação destas medidas com uma limpeza padronizada, que prioriza o uso de materiais des­cartáveis, contribui significativamente para um ambiente hospitalar com menores chances de propagação bacte­riana. Uma associação desta pesquisa com estudos adicionais amplifica a obtenção de intervenções eficazes na qualidade da limpeza, em busca de minimizar riscos hospitalares.

 

Abstract

Objective: To evaluate the presence of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (ORSA) on surfaces frequently touched by the hands of patients and healthcare professionals (sampling units: door handles and bed side rails) before and after concurrent cleaning on weekdays and at the weekend. Methods: This is a cross-sectional study with a qualitative approach, carried out in the Infectious Diseases of a University Hospital in Vitória, ES. The quality of disinfection was assessed by means of qualitative cultivation of S. aureus in a defined area of the collection sites before and after concurrent cleaning. Subsequently, the susceptibility profile of S. aureus strains against oxacillin was evaluated by means of a disk-diffusion test. The variables studied were the presence of the bacterium and susceptibility profile (antibiogram). Results: 93 samples were collected, 37 (39.78%) in bed racks and 56 (60.22%) on door handles with a similar proportion of weekdays and weekends. Of the 93 samples, twenty (21.51%) were positive for S. aureus. Of these, four (20%) were identified as ORSA. Conclusion: Statistical analysis using Fisher’s test revealed that there is no association between the quality, before and after, of cleaning. The analysis between the collection days, weekends and weekdays, revealed that there is independence between the variables, corroborating the presence of a cleaning pattern, regardless of the day of the week.

 

Keywords

Cross infection; methicillin resistance; hospital hygiene

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência

Yasmin de Rezende Beiriz

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