Hantavirose: uma zoonose emergente e a necessidade de um diagnóstico rápido por RT-PCR
Hantavirose: an emerging zoonosis and the need for rapid diagnosis by RT-PCR
Werner Bessa Vieira1
1 Mestre – (Professor). Centro Universitário Uniprojeção, Brasília, DF, Brasil
Recebido em 09/06/2021
Aprovado em 04/03/2022
DOI: 10.21877/2448-3877.202202153
INTRODUÇÃO
A hantavirose é uma zoonose viral aguda emergente, causada por vírus da família Bunyaviridae.(1) O primeiro caso da doença foi descrito na Coreia em 1950, ocasião na qual recebeu o nome de febre hemorrágica coreana.(2) Seu agente etiológico foi isolado em 1977.
O vírus está presente em vários continentes, representando grande impacto para a saúde, com predominância da febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) na Eurásia e síndrome cardiopulmonar pelo hantavírus (SCPH) nas Américas.(3)
No Brasil, o primeiro caso de hantavírus foi descrito em 1993 no estado de São Paulo. Desde então, foram confirmados mais de 1.906 casos de SCPH até o ano de 2014, com predominância de casos na Região Sudeste, Sul e Centro-Oeste do país, sendo 40% deles envolvendo letalidade.(1,4)
No Distrito Federal, a doença apareceu como um surto em 2004, e desde então vários casos fatais foram registrados.(5)
Esses microrganismos pertencem a um grande grupo de vírus com genoma de RNA negativo fita simples e têm roedores como reservatório natural assintomático.(6)
O genoma de RNA do hantavírus é composto por três segmentos de diferentes tamanhos: S (do inglês small: pequeno), codifica a proteína N e nucleoproteínas; M (medium: médio), codifica as proteínas G1 e G2 envolvidas no reconhecimento da célula hospedeira e invasão celular; e o segmento L (large: grande), que codifica a RNA polimerase.(7,8)
A forma de transmissão da hantavirose ocorre pelo contato direto com roedores portadores naturais dos vírus ou com aerossóis de suas excretas.(6) Esse mecanismo de infecção sugere que pessoas que vivem, trabalham ou praticam alguma outra atividade, seja esportiva ou recreativa, em locais que são habitat destes roedores, têm maiores riscos de serem infectadas.(9)
Segundo o Ministério da Saúde,(10) os sintomas dessa doença percorrem quatro estágios.
O estágio prodrômico, que dura de 2 a 8 dias, é caracterizado pela presença de sintomas inespecíficos como febre, mialgia, dores de estômago e sintomas gastrointestinais. Nesse estágio, o paciente busca atenção médica, mas raramente é feito um teste sorológico, e quando tal teste é realizado, o resultado geralmente é negativo.(9)
O estágio cardiopulmonar caracteriza-se pela presença de tosse seca que pode rapidamente evoluir para um quadro severo de falência respiratória, causando a morte. Os pacientes que sobrevivem ao estágio cardiopulmonar apresentam diminuição da capacidade respiratória e cardíaca, em um estágio chamado de diurético. Por fim, o estágio de convalescença caracteriza-se por mal-estar e fadiga, podendo durar semanas ou meses.
O diagnóstico da hantavirose tem sido feito comumente por prova sorológica ELISA para identificação de IgM e IgG, imunofluorescência indireta, hemaglutinação passiva e western blot.(11)
A transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) também tem sido usada para identificação do genótipo viral, mas ainda é pouco utilizada no diagnóstico da hantavirose.(2,9,12- 15)
A expansão agrícola no Brasil em direção ao Centro-Oeste e ao Norte, além do aumento do turismo rural, aproximou o homem de animais silvestres portadores naturais de zoonoses e vetores de muitas doenças. Pode-se tomar como exemplo a expansão da cultura da soja no norte do Mato Grosso, o que resultou na migração de uma grande quantidade de trabalhadores rurais de outros estados do Brasil para essa região.(16) Foi após essa expansão que doenças como febre amarela, malária, leishmaniose, consideradas endêmicas, passaram a ter maior número de casos diagnosticados.(17)
Além da expansão agrícola, outro setor importante que possui papel no aparecimento de zoonoses é o turismo. Esse setor é campeão em crescimento na economia global, uma vez que um em cada quatro cidadãos de um país desenvolvido visita outro país. Dentro desse mercado, o segmento que mais tem crescido com uma média de 10% ao ano é o ecoturismo. Com relação às zoonoses associadas a essas práticas, são elas a brucelose, hepatite E, leptospirose, encefalite transmitida por carrapatos e a hantavirose.(2,17)
Desse modo, considerando a expansão agrícola e o turismo rural, o artigo tem por objetivo reforçar, por meio de revisões da literatura, a possível relação entre as atividades desenvolvidas em ambiente natural ou rural com a emergência da hantavirose, bem como explicitar as características da doença especialmente no que concerne à busca de um diagnóstico rápido por RT-PCR como alternativa ao diagnóstico sorológico a fim de que sejam reduzidos drasticamente os óbitos causados por infecções por hantavírus.
METODOLOGIA
Para a elaboração desta revisão bibliográfica foi realizada uma busca por artigos em três bases de dados bibliográficos — PubMed, SciELO e LILACS. Foram selecionados artigos publicados entre 2013 e 2020, em linha portuguesa, inglesa e espanhola.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Epidemiologia do hantavírus no Brasil
As atividades humanas influenciadas pelas pressões socioeconômicas, como a agricultura, a pecuária, a habitação, a mineração, a construção de hidroelétricas, entre outras, provocam alterações da diversidade de plantas, animais e microrganismos. Como consequência, há a redução da biodiversidade, a introdução de espécies exóticas, a poluição e o aumento de vetores e reservatórios que promovem a transmissão de algumas doenças infecciosas.(18)
Acredita-se que a superfície da Terra foi alterada em mais de 75% e essas alterações estariam ligadas ao surgimento de epidemias de dengue, malária, chagas e surtos de hantavirose.(19)
Além disso, as alterações da estrutura dos ecossistemas perturbam os ciclos biogeoquímicos, o que pode favorecer uma espécie em detrimento de outra, podendo trazer sérios riscos à saúde humana.(20)
No Brasil, no período de novembro de 1993 a dezembro de 2009, foram confirmados 1.169 casos de hantavírus. Desse total, 473 (40,5%) foram registrados na Região Sul, sendo assim distribuídos: 211 (18,0%) no estado de Santa Catarina, 184 (15,7%) no Paraná e 78 (6,7%) no Rio Grande do Sul.
Na Região Sudeste, ocorreram 372 casos (31,8%), sendo 236 (20,2%) em Minas Gerais e 136 (11,6%) em São Paulo. Em seguida vem a Região Centro-Oeste, com 176 casos (15,1%) no Mato Grosso, 66 (5,6%) no Distrito Federal e 51 (4,4 %) em Goiás.
Na Região Norte, foram registrados 80 casos, sendo 73 (6,2%) no estado do Pará, quatro (0,3%) no Amazonas e apenas três (0,2%) casos em Rondônia. Na Região Nordeste ocorreram 14 casos (1,2%), no Maranhão (11 casos), Rio Grande do Norte (dois casos) e Bahia (um caso).
Quanto ao local de residência, 48,3% dos infectados viviam na zona rural, 46,2% na zona urbana e 2,4% na zona periurbana. Já em 5,4% dos casos, essa informação não estava disponível. As investigações indicam que a maior parte das pessoas (cerca de 75%) foi infectada em meio rural ou silvestre. Cerca de 50% dos acometidos desenvolviam atividades ocupacionais ligadas ao ramo da agricultura ou da pecuária.(21)
Com relação à Região Centro-Oeste do Brasil, entre 2007 a 2013 foram notificados 1.171 casos suspeitos de hantavirose no estado de Goiás. Desse total, 73 casos foram confirmados.
O ano de 2007 foi o ano com menor número de casos confirmados (6 casos), ao passo que os anos de 2009 a 2011 apresentaram os maiores números de casos confirmados (14 casos). Em 2013 houve apenas 8 casos confirmados, porém com 90% de letalidade.(1)
No Distrito Federal, a hantavirose apareceu como um surto em 2004. Passado o surto, notificações da doença têm ocorrido nos últimos anos, apresentando altas taxas de mortalidade.(5) Entre os anos de 2004 a 2014, foram confirmados 126 casos de hantavirose com prevalência de incidentes entre a faixa etária de 20 a 49 anos, em sua maioria homens.
No Distrito Federal a taxa de incidentes acumulada entre 2004 e 2013 foi de cinco casos por 100 mil habitantes, enquanto no restante do Brasil, entre 2001 a 2011, a taxa de incidentes acumulada foi de 0,080 casos por 100 mil habitantes.(2) A região administrativa de São Sebastião foi a mais afetada pela hantavirose, com a ocorrência de 21 casos (30%) entre os anos de 2004 a 2009. Nesse mesmo período, houve muitas mudanças ambientais relacionadas aos fatores antrópicos, como a expansão urbana e as atividades agropastoris.(22)
A expansão agrícola
O aumento das áreas cultivadas é um dos maiores problemas do século XXI. Segundo a Organização das Nações Unidas, a população global será de 9,7 bilhões em 2050 com uma demanda crescente por alimentos especialmente nos países em desenvolvimento, uma vez que nesses países há uma melhora na renda per capita e aumento da urbanização.
As nações como Rússia, Estados Unidos, Argentina, Austrália, Canadá e os membros da União Europeia já estão muito limitadas em espaço cultivável, sendo necessário um investimento tecnológico, fator que os torna inviáveis para concorrer com o mercado de países com grandes áreas cultiváveis.(16)
O Brasil é um desses países com grandes áreas cultiváveis e que teve sua expansão iniciada no Sul do país, indo em direção ao Cerrado. Regiões do Nordeste e do Norte do país têm experimentado o aumento do preço das terras em razão da possibilidade de crescimento das fronteiras agrícolas.(23)
Por exemplo, o crescimento médio da área de colheita da cultura da soja no Brasil aumentou 1,76% ao ano entre os anos de 1994 a 2013. No entanto, entre os anos de 2002 a 2005 houve os maiores aumentos, com pico máximo de 7,83% em 2004. Nesse mesmo ano houve surto de hantavirose no Distrito Federal.
Atualmente, o chamado complexo soja-carne Brasil-China impulsionou a expansão da área cultivada no Brasil, uma vez que, para atender a demanda chinesa, o país tem buscado expandir suas fronteiras agrícolas em direção ao Centro-Oeste e Norte do Brasil.(24)
Segundo o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE),(25) a taxa consolidada de desmatamento para os nove estados da Amazônia Legal Brasileira (ALB), baseada nos dados gerados pelo Projeto de Monitoramento do Desmatamento na Amazônia Legal por Satélite (PRODES), mostrou uma taxa de 10.129km2 de corte raso no período de agosto de 2018 a julho de 2019. O PRODES considera como desmatamento a remoção completa da cobertura florestal primária por corte raso, independentemente da futura utilização destas áreas.
Ocorre que, seja para cultivo ou pasto, o desmatamento de áreas nativas coloca o ser humano em contato direto com roedores, portadores naturais do hantavírus, aumentando, assim, os riscos de transmissão da doença.
Além do grande aumento da área de cultivo, especialmente no Cerrado, outros fatores podem estar envolvidos no surto que ocorreu no Distrito Federal em 2004. Pesquisas sugerem que a proximidade de residências das áreas silvestres, a expansão urbana e a criação de condomínios ou de assentamentos para a população vêm trazendo problemas não somente de ordem ambiental, como a perda de vegetação nativa ou comprometimento dos recursos hídricos, mas também problemas de ordem sanitária, como a proliferação de vetores e de animais, reservatórios de doenças infectocontagiosas
Diagnóstico da hantavirose
Na fase prodrômica, o quadro clínico das infecções por hantavírus (SCPH) tem em comum febre, mialgias, dor lombar, dor abdominal, cefaleia e sintomas gastrointestinais, com tempo de duração entre 1 a 6 dias.(10)
Nessa fase, a suspeita clínica da hantavirose está associada à avaliação de aspectos epidemiológicos e fatores de riscos, além de outros fatores associados, como: linfócitos atípicos >10%; plaquetopenia (<150.000 até 20.000 plaquetas/mm3); leucócitos normais ou elevados com desvio à esquerda (>5.600 células/mm3); hemoconcentração (>45%); VHS normal ou elevada; raios X normal ou com infiltrados intersticiais difusos, uni ou bilaterais.(10)
Na fase cardiopulmonar, a doença caracteriza-se por febre; dispneia; taquipneia; taquicardia; tosse seca; hipotensão; edema pulmonar não cardiogênico e choque circulatório. O início dessa fase ocorre geralmente a partir do sétimo dia e dura cerca de 5 dias, com taxa de letalidade variando entre 40% e 50%.
Na fase cardiopulmonar os exames clínicos mostram leucocitose; neutrofilia com desvio à esquerda com formas jovens; granulócitos imaturos; linfopenia relativa com linfócitos atípicos; hemoconcentração; plaquetopenia; redução da atividade protrombínica e aumento no tempo parcial de tromboplastina; fibrinogênio normal; acidose metabólica; elevação nos níveis séricos de TGO, TGP e DHL; hipoproteinemia; albuminemia; proteinúria; hipoxemia arterial; raios X com infiltrado pulmonar bilateral, podendo ocorrer derrame pleural, uni ou bilateral.(12)
O diagnóstico precoce da hantavirose, principalmente durante a fase prodrômica, é importante para que o tratamento de suporte seja iniciado, evitando assim a progressão da doença. Porém, deve-se considerar que a fase prodrômica é indistinguível de outras doenças agudas febris. Assim, para um diagnóstico mais preciso devem ser considerados os aspectos epidemiológicos e exames laboratoriais.
Métodos sorológicos são comumente utilizados para o diagnóstico laboratorial dos mais variados tipos de hantavírus, incluindo imunoensaio enzimático (ELISA), considerado padrão ouro, ensaio de imunofluorescência, ensaio de imunoblot e imunocromatografia.(9,26-28)
O exame laboratorial para o diagnóstico do hantavírus da espécie Araraquara, comum no Cerrado, é feito por imunoensaio enzimático (ELISA), com identificação de IgM e/ou IgG, usando uma proteína (N) recombinante, em Escherichia coli, do nucleocapsídeo, segmento menor (S).(13,29)
Técnicas moleculares podem ser mais rápidas e sensíveis, podendo ainda quantificar material genético do vírus em diferentes tipos de amostras. Dentre elas, a RT-PCR (transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase) pode identificar RNA viral em pessoas contaminadas mesmo antes de aparecerem os sintomas.(9)
No Brasil, uma RT-PCR convencional foi capaz de detectar o hantavírus Araraquara em amostras de sangue e em ratos silvestres.(26)
Uma evolução da RT-PCR convencional, a RT-qPCR (RT-PCR quantitativa) apresenta várias vantagens sobre a antecessora, incluindo rapidez, alta sensibilidade e quantificação. Essa técnica foi desenvolvida permitindo a detecção e quantificação de hantavírus das espécies Puumala e Andes.(26)
No Brasil, a RT-qPCR foi usada para detectar hantavírus da espécie Juquitiba em roedores capturados na Mata Atlântica.(26)
Os pacientes com SCPH têm alto nível de viremia e o diagnóstico molecular feito por RT-PCR pode identificar RNA no sangue do paciente precocemente.(26) Além disso, o RNA viral pode ser encontrado no organismo nos primeiros 7 a 10 dias da infecção antes mesmo de entrar no estágio cardiopulmonar.(2,14,29)
Estudos comparativos entre diagnóstico ELISA e RT-qPCR mostraram que o segundo foi mais sensível, altamente específico e rendeu alto valor preditivo positivo e negativo. Em algumas amostras de sangue, o ELISA apresentou resultado falso negativo e o RT-qPCR pôde ser utilizado como contraprova, mostrando que essa técnica é excelente para diagnóstico.(9,26,27)
CONCLUSÃO
A hantavirose é uma zoonose emergente que ocorre a partir do contato do homem com aerossóis de excretas de roedores silvestres, reservatórios naturais dos vírus. Esse contato é facilitado pela proximidade que o homem vem tendo com tais roedores, como consequência das pressões socioeconômicas e também das atividades de lazer e esporte em meio a ambientes naturais que são o habitat natural dos roedores.
As atividades humanas sob a influência de pressões socioeconômicas, tais como: a agricultura, a pecuária, a habitação, a mineração, a construção de hidroelétricas, entre outras, trouxeram consequências para o meio ambiente levando ao aumento dos casos de zoonoses. Por isso, uma vez que não há tratamento específico, faz-se necessário um suporte terapêutico adequado, o qual depende de um diagnóstico preciso e precoce.
Portanto, o uso de RT-PCR e/ou RT-qPCR são alternativas para o diagnóstico sorológico por ELISA, uma vez que são mais rápidos, têm alta especificidade e sensibilidade.
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