Prevalência de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e perfil de sensibilidade dos isolados de um hospital de ensino de Araras/SP

Prevalence of Healthcare-Associated Infections (HAIs) and Antimicrobial Susceptibility Profile of Isolates from a Teaching Hospital in Araras, São Paulo, Brazil

Geisiany Maria de Queiroz¹, Isabela Bertoli de Simone²

¹ Faculdade São Leopoldo Mandic de Araras, Docente da Faculdade São Leopoldo Mandic de Araras. Araras, SP, Brasil.

² Faculdade São Leopoldo Mandic de Araras, Graduanda em Medicina. Araras, SP, Brasil.

Recebido em 22/07/2024

Aprovado em 03/11/2024

DOI: 10.21877/2448-3877.202400193.pt

INTRODUÇÃO

Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são aquelas adquiridas no hospital, ou seja, que não estão presentes antes da hospitalização do paciente, podendo estar relacionadas a qualquer ambiente hospitalar. Desse modo, representam infecções que trazem enorme impacto durante a estadia hospitalar, sobretudo para o sistema de saúde, levando em consideração a duração da internação, custo e agravo observado no paciente. Além disso, pode haver ainda, aliado a este quadro, resistência dos microrganismos envolvidos e imunocomprometimento, o que resulta em aumento nos índices de mortalidade.^(1-3)

As IRAS têm se tornado uma preocupação mundial por prejudicarem os resultados clínicos em até 15% dos pacientes hospitalizados. Na Europa, por exemplo, cerca de 3,2 milhões de pacientes adquiriram algum tipo de IRA a cada ano; desse total, 37.000 morreram por consequência dessas infecções. Além disso, a seleção de cepas resistentes a diversos fármacos vem impedindo seu tratamento, colaborando para o aumento da incidência dessas infecções no ambiente hospitalar, especialmente, no que se refere à utilização inadequada de antimicrobianos.⁽⁴⁾

Outro fator complicador no caso de IRAS é que os microrganismos causadores são comumente endêmicos na instituição, e portanto, pode existir uma pressão seletiva desses microrganismos pelo uso de antimicrobianos de espectro estendido, levando à disseminação de mecanismos de resistência.⁽⁵⁾

Em países de média e baixa renda como, por exemplo, o Brasil, a frequência de infecções adquiridas na UTI (unidade de tratamento intensivo) é pelo menos 2 a 3 vezes maior do que em países desenvolvidos; e entre 5 e 10 vezes maior quando adquiridos em enfermarias, clínicas e durante cirurgias. Desse modo, as razões para o aumento de casos de IRAS precisam ser avaliadas com cautela para tomada de decisões eficientes, que possam reduzir estes números.⁽⁶⁾

Entre os problemas significativos estão a falta de pessoal treinado, de suprimentos e acesso a laboratórios de microbiologia e de infraestrutura adequada. Apesar de existir evidente carência de sistemas de vigilância e de pesquisas abrangentes em países como o Brasil, aliado ainda ao fato de que nem todas as unidades de saúde efetuam corretamente as notificações dos casos, nos últimos anos o cenário tem apresentado mudanças, com o aumento crescente de notificações, o que colabora com dados epidemiológicos referentes às IRAS.^(6,7)

Associado a este cenário, a resistência aos antimicrobianos tem sido considerada uma ameaça à saúde pública mundial. A crescente seleção de microrganismos multirresistentes leva a resultados clínicos insatisfatórios para pacientes nosocomiais e aumenta os custos associados à hospitalização. Nos últimos anos, tem sido observado relevante aumento nas taxas de resistência aos carbapenêmicos entre os bacilos Gram-negativos, sobretudo em patógenos como Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.^(8,9)

Em um estudo que avaliou o perfil epidemiológico molecular de isolados multirresistentes de K. pneumoniae em um hospital terciário brasileiro, utilizando o sequenciamento completo do genoma para identificar os mecanismos de resistência a antimicrobianos e sua relação com surtos de K. pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC), entre 2003 e 2012, os pesquisadores observaram uma ampla distribuição de genes codificadores de beta-lactamase entre os isolados. Quase todos os microrganismos apresentaram mutações em genes de porinas, resultando em aumento significativo da concentração inibitória mínima para carbapenêmicos. Além disso, foram identificados clones de alto risco e plasmídeos de resistência epidêmica ao longo do estudo, destacando a persistente presença de cepas KPC no ambiente hospitalar. Os pesquisadores concluíram que a transferência horizontal de genes de resistência entre clones selecionados pelo uso inadequado de antimicrobianos pode desempenhar um papel crucial na evolução dos surtos de KPC em hospitais brasileiros.⁽¹⁰⁾

Kiffer et al.⁽¹¹⁾ também analisaram as tendências de detecção de carbapenemases, utilizando dados da Rede Brasileira de Vigilância gerados por diversos hospitais. Entre 2020 e 2022, observaram aumentos expressivos na incidência de cepas produtoras de carbapenemases, com um aumento geral de 65,2% para enterobactérias, 77,7% para o complexo A. baumannii e 61,3% para P. aeruginosa. Esses achados foram também associados ao impacto da pandemia de COVID-19, que contribuiu para a mudança no perfil das carbapenemases e para o aumento de sua ocorrência ao longo dos anos.

Além dos cenários mencionados, também se destacam as infecções que surgem após doenças virais, conhecidas como infecções secundárias. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), essas infecções, adquiridas enquanto os pacientes estão hospitalizados, têm sua definição de vigilância relacionada às IRAS. Essas complicações são comuns e podem causar resultados adversos. Em epidemias anteriores, como a de influenza, muitas mortes foram causadas por pneumonia bacteriana secundária. Nesses casos de IRAS, é frequente a presença de microrganismos Gram-positivos e fungos, além dos Gram-negativos, sendo todos fontes significativas de morbidade e mortalidade, conforme foi amplamente observado em pacientes hospitalizados com COVID-19. Sabe-se que o uso de medicamentos imunossupressores durante infecções virais está diretamente associado ao aumento do risco de desenvolvimento dessas IRAS.⁽¹²⁾

Neste contexto, nota-se como a ausência de estudos epidemiológicos relacionados às IRAS pode dificultar a tomada de decisões assertivas por parte dos profissionais da saúde envolvidos nas etapas de diagnóstico e tratamento desses pacientes. Por outro lado, estudos com essas características podem contribuir com a redução de custos em saúde pública e de quadros de morbidade e mortalidade relacionados a essas infecções. Neste sentido, este estudo investigou a prevalência de IRAS em um hospital de ensino de Araras/SP e analisou o perfil de sensibilidade dos microrganismos prevalentes em cada setor hospitalar.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo epidemiológico de abordagem descritiva, transversal e retrospectivo, incluindo laudos de exames microbiológicos de pacientes de um hospital público de ensino obtidos entre os meses de setembro a dezembro de 2021 e janeiro de 2022, localizado na cidade de Araras/SP.

Foram incluídos laudos provenientes de material biológico coletado nos diferentes ambientes hospitalares e excluídos todos os laudos cadastrados como material biológico cuja coleta fosse de origem comunitária.

Os microrganismos descritos nos laudos foram identificados por meio de coloração de Gram associada à identificação bioquímica empregando meio ágar Rugai.⁽¹³⁾ Os testes de sensibilidade a antimicrobianos foram realizados pelo método de disco-difusão em ágar, de acordo com as normas BrCast.⁽¹⁴⁾

A prevalência foi estabelecida com base na quantidade de diagnósticos microbiológicos positivos em comparação a todos os laudos emitidos, provenientes de isolados nosocomiais, no mesmo período, ou seja, pelo cálculo da taxa de prevalência.

Foram analisadas ainda as seguintes variáveis: perfil de sensibilidade dos microrganismos prevalentes por setor hospitalar, faixa etária e sexo dos pacientes acometidos pelas IRAS. Os dados foram analisados estatisticamente empregando ferramentas descritivas.

Ressalta-se que o responsável pelo laboratório, que tem a guarda dos laudos, permitiu o acesso salvaguardando os interesses dos pacientes quanto a sua privacidade e mediante apresentação de aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa aprovado sob o número 46997421.0.0000.5374.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após a análise dos laudos obtidos de exames microbiológicos a partir dos setores hospitalares avaliados – UTI adulto e infantil, enfermaria e maternidade – observou-se uma taxa de prevalência de IRAS de 69,14%. Esse achado é relevante, considerando o impacto negativo das IRAS na recuperação dos pacientes e nos custos hospitalares.

Em um estudo multicêntrico realizado em diferentes hospitais públicos e privados no Brasil, Machado et al.⁽²⁾ relataram altas taxas de prevalência de IRAS, especialmente nas UTIs, que se mantiveram acima de 76,8% em todo o país. Esse estudo destacou que as IRAS são particularmente prevalentes em UTIs adultas no Brasil e muitas vezes diagnosticadas sem critérios microbiológicos adequados.

A elevada prevalência de IRAS, especialmente em UTIs, ressalta a necessidade urgente de torná-las prioridade na agenda de saúde pública do Brasil.⁽²⁾ É imperativo implementar protocolos rigorosos de controle de infecção, promover a educação contínua dos profissionais de saúde sobre práticas de prevenção e garantir o uso adequado de critérios microbiológicos para o diagnóstico de IRAS. A combinação dessas medidas pode ajudar a reduzir significativamente a incidência de IRAS e melhorar a segurança dos pacientes nos hospitais brasileiros.

Outros estudos brasileiros também ressaltam que o setor hospitalar com maior índice de amostras positivas para culturas realizadas a partir de amostras coletadas em diferentes ambientes hospitalares é a UTI,^(15-18)e esses achados corroboram os dados encontrados em nosso estudo, conforme demonstrado na Figura 1.

Figura 1

Porcentagem de IRAS por setor hospitalar

Os resultados deste estudo, detalhados na Tabela 1, mostram ainda o perfil de sensibilidade dos isolados clínicos prevalentes, frente a diferentes antibióticos, por setor hospitalar. Foi observado que microrganismos Gram-negativos predominaram nos casos de IRAS em todos os setores hospitalares, com Pseudomonas aeruginosa prevalecendo nas UTIs adulto e infantil, Escherichia coli na enfermaria e Klebsiella pneumoniae na maternidade.

Pseudomonas spp. está entre as bactérias mais isoladas em pacientes hospitalizados, tendo significativa relevância para as notificações de IRAS nos estabelecimentos de saúde brasileiros. Essas infecções aumentam os custos hospitalares e a morbidade e mortalidade, representando um desafio significativo para muitos hospitais em países em desenvolvimento, como o Brasil.^(1,17,19)

Além disso, os isolados de P. aeruginosa nas UTIs mostraram baixa sensibilidade aos antibióticos betalactâmicos e moderada aos aminoglicosídeos, com algumas cepas apresentando resistência a carbapenêmicos. Dentre todos os antibióticos avaliados, somente a polimixina foi efetiva contra todos os isolados. A presença endêmica de infecções por Pseudomonas spp. multirresistente é preocupante, pois esses microrganismos adquirem resistência a quase todos os antimicrobianos disponíveis.^(20,21)

Na enfermaria, observou-se predominância de isolados de E. coli com maior sensibilidade à maioria dos antimicrobianos avaliados, embora tenham sido identificados alguns isolados resistentes às tetraciclinas e fluoroquinolonas, antibióticos de amplo espectro.

A resistência às tetraciclinas ocorre mais comumente em razão do efluxo ou da proteção ribossômica, embora a degradação enzimática também tenha sido relatada, sendo este último mais frequentemente associado à resistência às tetraciclinas de última geração em cepas emergentes de E. coli.⁽²²⁾ Diferentes mecanismos de resistência às fluoroquinolonas também foram descritos em E. coli. Dados transcriptômicos revelaram que a resposta dos mutantes às fluoroquinolonas envolveu, sobretudo, formação de biofilme, alteração de motilidade celular, porinas, defesa contra estresse oxidativo e metabolismo energético. Essas alterações foram consequência de mutações que conferiram resistência a fluoroquinolonas em diferentes níveis, sobretudo em razão da descarga desses antibióticos no ambiente.⁽²³⁾

É relevante destacar ainda que na maternidade um dos isolados de K. pneumoniae, espécie prevalente neste setor, mostrou sensibilidade apenas à polimixina. A crescente prevalência de infecções por bacilos Gram-negativos multirresistentes, incluindo K. pneumoniae, representa um grave desafio nos ambientes hospitalares. A polimixina, um antibiótico altamente nefrotóxico e neurotóxico, havia sido retirada do uso médico, porém voltou a ser utilizada como o último recurso para tratar infecções causadas por esses bacilos resistentes a carbapenêmicos, ou seja, devido à capacidade de essas bactérias expressarem enzimas KPC.^(10,24-26)

KPC, também conhecida como “superbactéria”, é extremamente relevante no contexto das infecções hospitalares. Um estudo realizado entre 2006 e 2016, que investigou a incidência de K. pneumoniae produtora de KPC em adultos internados em hospitais das regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul do Brasil, além do perfil de resistência aos antimicrobianos, revelou uma maior prevalência de isolados KPC na Região Sul. Em todas as regiões, observou-se ainda alta resistência, especialmente ao ertapeném, com quase 100% dos isolados mostrando resistência.⁽²⁷⁾ Nesse sentido, fica claro o quanto é fundamental a implementação de medidas rigorosas de precaução e controle para conter a disseminação desse mecanismo de resistência nos hospitais brasileiros.

Neste contexto, a prevalência de IRAS associadas à resistência aos antimicrobianos representa uma grave preocupação diante da limitação das opções terapêuticas disponíveis. Portanto, estratégias de monitoramento rigoroso, desenvolvimento de novos antimicrobianos e a promoção do uso racional de antibióticos são essenciais para mitigar os impactos negativos.^(28-30) Somente mediante uma abordagem multifacetada e colaborativa será possível enfrentar essa ameaça crescente à saúde pública.

Tabela 1

Perfil de resistência de isolados prevalentes em IRAS, por setor hospitalar.

Setor

Microrganismo Prevalente

Perfil de Resistência

Antibióticos

AMP

AMI

AZT

CFE

FEP

CAZ

CRO

CIP

CLO

MPM

ERT

GEN

IMI

LEV

NIT

NOR

OFL

VAN

PIT

POL

TET

UTI adulto

e infantil

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Enfermaria

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Escherichia coli

–

Maternidade

Klebsiella pneumoniae

–

Klebsiella pneumoniae

–

Klebsiella pneumoniae

–

*AMP: ampicilina/ AMI: amicacina/ AZT: aztreonam/ CFE: cefalexina/ FEP: cefepime/ CAZ: ceftazidima/ CRO: ceftriaxona/ CIP: ciprofloxacino/ CLO: cloranfenicol/ MPM: meropeném/ ERT: ertapeném/ GEN: gentamicina/ IMI: imipeném/ LEV: levofloxacino/ NIT: nitrofurantoína/ NOR: norfloxacino/ OFL: ofloxacino/ VAN: vancomicina/ PIT: piperacilina/tazobactam/ POL: polimoxina/ PEN: penicilina/ TET: tetraciclina. R: microrganismo resistente/ S: microrganismo sensível.

Quanto à faixa etária e ao sexo, independentemente do setor hospitalar, a população mais acometida por IRAS foi entre 55 e 81 anos, mostrando uma prevalência no sexo feminino de 85,7%. Esses achados corroboram com outros estudos que apontam a idade como um importante fator de risco para infecções nosocomiais causadas por microrganismos multirresistentes. Com o envelhecimento, ocorre naturalmente uma redução das defesas imunológicas, aumentando a suscetibilidade a essas infecções. Além disso, as infecções associadas aos cuidados de saúde são comumente urinárias, que acometem mais mulheres devido a suas características anatômicas, e infecções de feridas cirúrgicas.^(31,32)

CONCLUSÃO

Os setores hospitalares com maior prevalência de IRAS e infecções com a presença de microrganismos com perfil de sensibilidade reduzido foram a UTI e a maternidade. Observou-se que, independentemente do setor, pacientes com mais de 50 anos e mulheres foram mais acometidos. Na UTI adulto, alguns pacientes foram infectados por mais de um microrganismo multirresistente, destacando a necessidade de melhores medidas de proteção contra a disseminação de infecções, sobretudo nesse setor. Além disso, a prevalência de microrganismos resistentes a diferentes classes de antimicrobianos sugere a necessidade de rastreios mais eficazes para determinar as causas e promover o uso racional de antimicrobianos.

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Correspondência

Geisiany Maria de Queiroz

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