The New Lipid Profile: From Cholesterol Quantity to Lipoprotein Particle Count

 

Mauren Isfer Anghebem  |  Editora-Chefe da RBAC

 

 

Recebido em 07/10/2025

Aprovado em 21/10/2025

DOI: 10.21877/2448-3877.202500279.pt

 

 

Desde a introdução do termo “colesterol” na medicina laboratorial, no início do século XX, o perfil lipídico tornou-se um dos pilares da cardiologia preventiva. A dosagem de colesterol total, e posteriormente a identificação das frações HDL e LDL, moldaram o raciocínio clínico e fundamentaram as estratégias terapêuticas que reduziram substancialmente a mortalidade cardiovascular nas últimas décadas. Entretanto, à medida que o conhecimento sobre a biologia das lipoproteínas se expandiu, tornou-se evidente que o simples conteúdo de colesterol não traduz plenamente o risco aterogênico. Assim, o perfil lipídico, que nasceu como uma ferramenta quantitativa de massa lipídica, avança com dosagens capazes de refletir o número e a natureza das partículas que realmente causam lesão vascular.

Nas últimas décadas, o perfil lipídico tem sido a espinha dorsal da avaliação do risco cardiovascular. O colesterol LDL (LDL-c), principal marcador utilizado na prática clínica, consolidou-se como parâmetro essencial para o diagnóstico e acompanhamento das dislipidemias. Contudo, à luz de novas evidências genéticas e fisiopatológicas, torna-se evidente que o LDL-c, embora útil, é um marcador incompleto da aterogenicidade total.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025⁽¹⁾ introduz uma mudança paradigmática ao incorporar a apolipoproteína B (ApoB) e a lipoproteína(a) [Lp(a)] como componentes centrais do novo perfil lipídico ampliado. Essa reformulação reflete uma transição da medição de massa lipídica para a quantificação direta das partículas aterogênicas circulantes — uma mudança que redefine não apenas a forma como medimos o risco, mas como o compreendemos biologicamente.

A atualização também redefine os valores de referência e as metas terapêuticas para LDL-c e colesterol não-HDL, refletindo uma abordagem mais agressiva e estratificada do risco cardiovascular. O LDL-c passa a ter meta inferior a 115 mg/dL para indivíduos de baixo risco. Já o colesterol não-HDL para esta mesma categoria de risco passa a ter meta inferior a 145 mg/dL. Somado a estas alterações foi incorporada a categoria de risco extremo, para pacientes com histórico de múltiplos eventos cardiovasculares ateroscleróticos maiores ou um evento cardiovascular aterosclerótico maior somado a duas ou mais condições de alto risco (Tabela 1).

 

Tabela 1

Valores referenciais do perfil lipídico e alvos terapêuticos.

Parâmetro	Em jejum (12 horas)	Sem jejum	Valores Referenciais
Colesterol total	< 190 mg/dL	< 190 mg/dL
Triglicerídeos	< 150 mg/dL	< 175 mg/dL
HDL-colesterol	> 40 mg/dL	> 40 mg/dL
Parâmetro	Em jejum (12 horas)	Sem jejum	Categoria de risco
LDL-colesterol	< 115 mg/dL < 100 mg/dL < 70 mg/dL < 50 mg/dL < 40 mg/dL	< 115 mg/dL < 100 mg/dL < 70 mg/dL < 50 mg/dL < 40 mg/dL	Baixo Intermediário Alto Muito alto Extremo
Não-HDL-colesterol	< 145 mg/dL < 130 mg/dL < 100 mg/dL < 80 mg/dL < 70 mg/dL	< 145 mg/dL < 130 mg/dL < 100 mg/dL < 80 mg/dL < 70 mg/dL	Baixo Intermediário Alto Muito alto Extremo
Apolipoproteína B	< 100 mg/dL < 90 mg/dL < 70 mg/dL < 55 mg/dL < 45 mg/dL	< 100 mg/dL < 90 mg/dL < 70 mg/dL < 55 mg/dL < 45 mg/dL	Baixo Intermediário Alto Muito alto Extremo
Lipoproteína(a)	< 75 nmol/L (< 30 mg/dL)	< 75 nmol/L (< 30 mg/dL)	Valor usado para estratificação de risco cardiovascular. Sem meta terapêutica definida.

O laboratório deve informar no laudo o tempo de jejum (sem jejum ou com jejum de 12 horas), conforme critério do médico solicitante. Os valores referenciais e de alvo terapêutico devem ser apresentados nos laudos laboratoriais para uniformizar o tratamento das dislipidemias. Para lipoproteína(a), recomenda-se o uso de ensaio independente da isoforma, expressando o resultado em nmol/L. A unidade mg/dL pode ser utilizada apenas quando não houver alternativa, mas não é o método preferencial. HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; Não-HDL-c: colesterol não HDL.

Fonte: Adaptado de Rached FH. et al. (2025)^1.

 

 

ApoB: o marcador das partículas que realmente causam lesão

Cada partícula aterogênica — LDL, VLDL, IDL e Lp(a) — contém uma única molécula de ApoB. Essa característica confere à ApoB uma vantagem conceitual: ela quantifica diretamente o número total de partículas capazes de infiltrar-se na parede arterial e iniciar a formação de placa. Estudos recentes reforçam que a concentração plasmática de ApoB é um marcador mais preciso do risco cardiovascular do que o LDL-c ou o colesterol não-HDL, sobretudo em indivíduos com dislipidemia mista, resistência insulínica ou hipertrigliceridemia.^(2,3) Nessas situações, o LDL-c pode estar normal, mascarando uma alta concentração de partículas aterogênicas.

A nova diretriz brasileira recomenda a dosagem de ApoB como ferramenta complementar ou substitutiva ao LDL-c, especialmente em pacientes de risco intermediário, em tratamento antilipêmico ou em casos de discordância clínica entre o perfil lipídico e o risco calculado. Essa recomendação alinha-se às posições recentes da European Atherosclerosis Society e da American Association of Clinical Endocrinology,⁽⁴⁾ consolidando a ApoB como o verdadeiro “denominador comum” da aterogenicidade plasmática.

 

 

 

Lipoproteína(a): o risco genético escondido

Entre os avanços mais notáveis da atualização da diretriz brasileira ¹ está a inclusão formal da Lp(a) como componente essencial do perfil lipídico. A Lp(a), estruturalmente semelhante ao LDL, diferencia-se por carregar uma glicoproteína adicional, a apolipoproteína(a) [apo(a)], ligada à sua ApoB100. Essa configuração confere propriedades pró-inflamatórias, pró-aterogênicas e antifibrinolíticas exclusivas.

Evidências genéticas recentes demonstram que a Lp(a) é um fator de risco causal, independente e hereditário para a doença aterosclerótica e para a estenose da valva aórtica.^(5,6) Em análises de randomização mendeliana, uma elevação de 50 nmol/L em Lp(a)-ApoB aumenta o risco de doença coronariana em 28%, enquanto a mesma elevação na LDL-ApoB eleva o risco em apenas 4%, revelando uma aterogenicidade cerca de seis vezes maior por partícula.

O impacto clínico é inegável: indivíduos com Lp(a) elevada mantêm risco residual elevado mesmo após o controle rigoroso do LDL-c, sugerindo que a redução do colesterol, por si só, é insuficiente em uma parcela significativa da população. Estima-se que 1 em cada 5 indivíduos apresente níveis de Lp(a) acima de 50 mg/dL, um valor associado a risco aumentado de infarto e estenose aórtica.^(7,8)

Reconhecendo esse cenário, agora se recomenda a testagem única da Lp(a) em todos os adultos, independentemente do risco basal, e o rastreamento em cascata familiar em casos de elevação significativa. Essa abordagem universal é coerente com as diretrizes da National Lipid Association (2024)⁽⁹⁾ e da European Atherosclerosis Society (2022).⁽¹⁰⁾

 

Do colesterol às partículas: um novo paradigma clínico

A soma das evidências conduz a conclusão de que o risco cardiovascular mediado por lipídios não depende apenas da quantidade de colesterol circulante, mas do número total de partículas que o transportam. Estudos de coorte com grande tamanho amostral^(2,11) demonstram que as partículas de ApoB, independentemente do tipo (VLDL, IDL, LDL), compartilham risco proporcional à sua contagem.

Essa mudança de paradigma é reforçada pela constatação de que a discordância entre LDL-c e ApoB é comum e clinicamente relevante. Pacientes com LDL-c dentro da meta, mas ApoB elevada, apresentam risco semelhante ao de indivíduos com LDL-c alto, um achado que desafia a prática tradicional de basear a terapia apenas no colesterol plasmático.

A Lp(a), por sua vez, adiciona um componente de risco genético e residual, não capturado por outras medidas lipídicas. A coexistência de Lp(a) elevada e ApoB aumentada multiplica o risco de eventos aterotrombóticos, mesmo em indivíduos sem elevação expressiva de LDL-c.⁽¹²⁾

 

Desafios e perspectivas terapêuticas

Apesar dos avanços diagnósticos, as opções terapêuticas para Lp(a) permanecem limitadas. As estatinas, terapia consolidada na prevenção cardiovascular, não reduzem a Lp(a), podendo, em alguns casos, elevá-la. Inibidores da PCSK9, como evolocumabe e alirocumabe, demonstraram reduções modestas (≈25%) nos níveis de Lp(a), enquanto novas terapias baseadas em RNA (pelacarsen, olpasiran, zerlasiran) vêm mostrando reduções superiores a 90% em ensaios clínicos de fase 2, com resultados de desfechos aguardados até 2026.^(13,14)

Esses agentes inauguram uma nova era terapêutica, nas quais a intervenção não visa apenas reduzir o colesterol, mas modular o número e o tipo de partículas aterogênicas. Enquanto isso, o manejo clínico deve priorizar o controle agressivo de todos os fatores modificáveis, como LDL-C, pressão arterial, glicemia, inflamação, e a estratificação genética precoce de risco.

 

O papel do laboratório na determinação de biomarcadores mais eficazes

O conceito de perfil lipídico ampliado não é mera adição de exames, representa uma redefinição conceitual do risco aterogênico. A incorporação da ApoB e da Lp(a) ao painel laboratorial de rotina tem potencial para aprimorar a precisão diagnóstica, reclassificar categoria de risco e guiar terapias verdadeiramente personalizadas.

Como salientam Sniderman et al. (2025),⁽³⁾ “a ApoB quantifica o total de partículas capazes de causar dano; a Lp(a) identifica aquelas que o fazem com maior intensidade”. Juntas, elas compõem o núcleo de um perfil lipídico moderno, centrado na biologia das partículas, e não apenas na bioquímica do colesterol.

O desafio agora é transpor esse conhecimento da diretriz para a prática, promovendo educação clínico-laboratorial, acessibilidade laboratorial e políticas de rastreamento que democratizem o uso desses marcadores.

 

Referências

 

1. Rached FH, Miname MH, Rocha VZ, Zimerman A, Cesena FHY,Sposito AC., et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol.2025;122(9):e20250640.
2. Morze J, Melloni GEM, Wittenbecher C, Ala-Korpela M, Rynkiewicz A, Guasch-Ferré M, Ruff CT, Hu FB, Sabatine MS, Marston NA. ApoB-containing lipoproteins: count, type, size, and risk of coronary artery disease. Eur Heart J. 2025 Jul 14;46(27):2691-2701. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf207.
3. Sniderman AD, Pencina MJ, Thanassoulis G. ApoB and Lp(a): core measures to assess cardiovascular risk. Eur Heart J. 2025 Jul 14;46(27):2702-2704. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf204.
4. Patel SB, Wyne KL, Afreen S, Belalcazar LM, Bird MD, Coles S, Marrs JC, Peng CC, Pulipati VP, Sultan S, Zilbermint M. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocr Pract. 2025 Feb;31(2):236-262. doi: 10.1016/j.eprac.2024.09.016.
5. Doherty S, Hernandez S, Rikhi R, Mirzai S, De Los Reyes C, McIntosh S, Block RC, Shapiro MD. Lipoprotein(a) as a Causal Risk Factor for Cardiovascular Disease. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2025;19(1):8. doi: 10.1007/s12170-025-00760-1.
6. Björnson E, Adiels M, Taskinen MR, Burgess S, Chapman MJ, Packard CJ, Borén J. Lipoprotein(a) Is Markedly More Atherogenic Than LDL: An Apolipoprotein B-Based Genetic Analysis. J Am Coll Cardiol. 2024 Jan 23;83(3):385-395. doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.039.
7. Hanif M, Khan LA, Kulkarni A, Bhatia HS, Wilkinson MJ, Rashid AM, Chew NWS, Banerjee S, Butler J, Shapiro MD, Khan MS. Global lipoprotein (a) testing trends from 2015 to 2023. Am Heart J. 2025 Nov;289:171-179. doi: 10.1016/j.ahj.2025.06.010.
8. Jha M, McCarthy IR, Gelfand EV. Lipoprotein(a) – From Biomarker to Therapy: A Review for the Clinician. Am J Cardiol. 2025 Jun 15;245:42-53. doi: 10.1016/j.amjcard.2025.02.034.
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